國家衛健委支付方式改革專家組組長、衛生發展研究中心研究員王祿生在漢濱區督導調研時對漢濱新農合DRGs付費改革評價:“漢濱區住院按疾病診斷相關組(DRGs)付費試點晚、進展速度快、推廣效果好,走在全國前列”。
有病就治不差錢,過度醫療,“DRGs+”說:“不!”。
安康市漢濱區人口百萬,農村人口79萬,2017年,漢濱區新農合籌集基金總額47140.19萬元,支出51120.08萬元,當年基金超支3979.89萬元,歷年累計超支354.14萬元。
漢濱區作為省衛計委和國家衛計委確定的農合支付方式改革聯系點,經過兩級有關專家的指導和業務培訓,從2017年10月開始,漢濱區第一醫院開始“DRGs+”付費方式的具體實施,隨后,漢濱區第二醫院、第三醫院、中醫院也加入試運行隊伍。
何為DRGs付費(按疾病診斷相關組付費),就是將影響疾病治療、轉歸的各種因素作為參考標準,把病人分成500—600個診斷相關組,并通過科學測算得出每組疾病的費用標準,醫保基金按相應的費用標準進行支付。舉個例子,如急性單純性闌尾炎手術,通常只指第一診斷為單純性闌尾炎,病種范圍和治療方式必須單一,按單病種結算很難覆蓋闌尾炎的各種情況,醫院有很多漏洞可以鉆,DRGS則不同,對于闌尾炎根據是否手術和嚴重程度分成了5-6個組,完全覆蓋了闌尾炎及其相關病例,醫院沒有空子可以鉆,促使其只能主動通過規范臨床流程管理,提高醫療服務質量,節約醫療成本來獲得合理利潤。相對于單病種來說,DRGs把上萬個病種組合到幾百個DRGS組,從覆蓋少數病種到病種全覆蓋,從單純控制費用到統一的疾病診斷分類定額支付標準,實現了醫療資源利用標準化。
大數據以及漢濱區多年的創新實踐為實施DRGs提供了厚實的基礎。以往醫保部門過多的只強調費用的問題,對醫保基金的使用效率缺乏監管工具,不能全面真實了解患者疾病的轉歸情況,DRGs信息化工具采集的數據,讓醫保部門第一時間了解各個醫療機構實際運行情況和基金使用效果,而且為不同醫院診治病人的難度作了比較,為醫療質量的評估提供了一個科學的,可以比較的分類方法,為醫保運行分析和管理提供了可靠的數據支撐。
從區級四家醫院的運行數據來看,效果也是讓人滿意的。
DRGs最先在區第一醫院試運行,該院從試運行至今,始終保持了較高的病歷上傳率和入組率,出院病人入組率已經基本穩定在99.99%。平均住院日總體呈下降趨勢,次均住院費用較試點初也略有下降。除此之外,病例組合指數(CMI)呈上升趨勢,住院費用與付費標準差異較小。
小病大治、重復檢查、過度醫療,是農合支付方式改革需要突破的主要技術瓶頸,DRGs方式無疑成為漢濱區破解這些癥結的鑰匙。對政府而言,因為DRGs可以覆蓋所有病種、病例分組科學、付費標準合理統一的特性,避免了醫保基金的浪費和不合理分配,通過支付方式改革讓醫院主動控制成本,提高醫保基金的有效使用。對醫院而言,保證醫療質量和經濟杠桿的雙重作用讓醫院在收治患者時注意病員質量,治療時使用合理的臨床路徑,規范了醫院和醫生的診療行為。對患者而言,減少了醫患之間的信息不對稱,提前預知了基本的治療手段和費用情況,有利于患者選擇費用低、質量好的治療方式或醫療機構。
住院的DRGS付費方式,再加上門診統籌總額預付方式,形成了漢濱區支付方式的“DRGS+”模式。過去傳統的門診“家庭賬戶”或“一般門診統籌”方式,容易誘導大處方、大輸液、突擊消費等,出現不合理診治和用藥,造成基金的浪費,而患者并沒有享受真正的價廉質優的服務。漢濱區從2012年開始,實施門診總額預付方式,門診診次總額預付的實施,一步到位的實現了門診統籌“后付制”向“預付制”的轉變。而住院DRGS付費的實施則使漢濱區區域內門診、住院在支付方式改革的探索中完成了向預付制方式改革的轉變。